进修心得——椎间盘退变性疾病的康复治疗（1）

广东省干部疗养院理疗部   陈淑敏

定义：椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变,使邻近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征。椎间盘退变性疾病是一组疾病的总称，包括了临床上常见的颈椎病、腰椎间盘突出症、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性颈、腰椎不稳症和退变性颈、腰椎狭窄症，等等。

一、颈、腰椎的解剖结构与生物力学

（一）颈椎解剖与生物力学

正常的颈椎曲度凸向前，颈椎共7节，从功能角度分为两部分：上颈椎是枕骨至C₂，中下颈椎是C₂至T₁。枕骨、C₁和C₁-C₂节段无椎间盘，C₂至T₁各节段之间有椎间盘。颈椎间盘小，很早出现裂缝。功能上颈椎间盘是一个鞍状关节，有三个腔。在退变过程中，三个腔融为一个。

上下关节突关节是节段之间的关节，它们稳定、引导关节运动。颈椎上下关节突关节的方向是前上方—后下方，使得颈椎较脊椎其它节段前后平移的幅度更大。上下关节突关节的退变导致运动不平滑，运动过度或异常运动。

颈椎上下关节突关节的关节面为倾斜的平面，椎间盘较厚，可作各个方向的运动，运动幅度较大。颈椎的旋转主要是寰枢关节的活动，而屈伸与侧屈主要是下颈椎的活动。颈椎活动范围正常值：屈曲0-60°，伸展0-50°，旋转0-70°，侧屈0-50°。

颈椎各个方向运动时产生的生物力学变化如下：

1、屈曲

（1）上颈椎——枕骨/寰椎/枢椎：

在寰椎上关节面上，枕骨向前转动同时枕骨粗隆向后滑动。

寰枢椎之间的上下关节突关节是双凸面，寰椎绕枢椎向前转动。

枕骨和寰椎后弓之间的空间增加，寰椎后弓与枢椎的大脊突之间的空间增加。

齿状突和寰椎前弓之间少量分离，该关节上方轻度张开。横韧带限制该分离。

后方韧带结构紧张，前方韧带结构松弛。

椎管，脊髓，硬膜，袖和神经根被拉长和牵伸。

（2）下颈椎——C₂至T₁：

上下关节突关节面分离，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向上向前滑动。

椎间盘纤维环前部放松、受挤压。

椎间盘纤维环后部被牵拉。

椎间盘髓核向后移动。

椎间盘内压力增加。

椎管被拉长，前屈度减少。

脊髓，硬膜和神经根被牵伸，椎间孔张开。

上椎体相对于下椎体轻度前移。

2、伸展

（1）上颈椎：

在寰椎上关节面上，枕骨向后转动同时枕骨粗隆向前滑动。

寰枢椎之间的双凸面关节面，寰椎绕枢椎向后转动。

枕骨和寰椎后弓之间空间减少，寰椎后弓与C₂脊突靠近。

齿状突和寰椎前弓之间分离，该关节下方轻度张开。

前方韧带紧张，后方韧带放松。

椎管缩短，其间的结构放松。

（2）下颈椎：

上下关节突关节面靠近，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向下向后滑动。

椎间盘纤维环后部放松、受挤压。

椎间盘纤维环前部受牵拉。

椎间盘髓核向前移动。

前方韧带等结构受牵伸。

后方韧带等结构松弛。

椎管缩短，其间内容物放松，椎管内轻度折叠。

上椎体相对于下椎体向后移动。

3、前突  前突是上颈椎伸展和下颈椎屈曲。具体生物力学变化参照屈曲和伸展活动中的描述。与头颈伸展动作比较，前突时上颈椎多伸展10°。

4、后缩  后缩时上颈椎屈曲，下颈椎伸展。具体生物力学变化参照屈曲和伸展活动中的描述。与头颈屈曲动作比较，后缩时上颈椎多屈曲10°，颈椎前凸增加，在C₅-C₆和C₆-C₇最明显。

5、侧屈

（1）上颈椎

枕骨向同侧侧屈，向对侧旋转。

寰椎相对枢椎有轻度侧方运动。

齿枕韧带张力增加后，枢椎向同侧旋转。

（2）下颈椎

对侧上下关节突关节分离（前上滑动），同侧上下关节突关节靠近（后下滑动）。

对侧纤维环后侧方受牵伸，同侧放松。

髓核移向对侧。

椎管被拉长。

6、旋转

（1）上颈椎

枕骨/寰椎关节轻度向同侧旋转，向对侧侧屈。

寰椎绕齿状突向同侧旋转，大约50%的旋转发生在这个节段。

寰椎旋转时椎管和内容物成角度，减小了椎管的体积。

双侧的椎动脉在椎动脉孔中受牵拉。

对侧椎动脉在穿过枢椎横突孔时扭结。

在转动终点有轻度寰枢椎纵向靠近。

（2）下颈椎

与侧屈相同，即同侧侧屈伴旋转，运动平面不是水平面，也不是额状面，是从前上方向后下方。

（二）腰椎的解剖与生物力学

腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干活动的中枢。腰椎共5节，椎体粗壮，横断面呈肾形，椎孔大，呈三角形。上下关节突关节的关节面呈矢状位。椎体之间的连接结构包括：椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带等。正常的腰曲凸向前。腰椎间盘很厚，可做较灵活的运动，但矢状位的关节突关节面限制了它的旋转运动。正常腰椎活动范围为：屈曲0-50°，伸展0-30°，侧屈0-40°。

腰椎各个方向运动时的生物力学变化如下：

1、屈曲

椎体前缘靠近，后缘分开。

剪切力增大。

后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸。

前纵韧带等前方结构放松。

上下关节突关节面分离。

椎间盘纤维环前壁放松。

椎间盘纤维环后壁紧张。

椎间盘髓核向后移动。

椎间孔增大。

2、伸展

椎体前缘分开，后缘靠近。

剪切力减小。

后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松。

前纵韧带等前方结构紧张。

上下关节突关节面靠近。

椎间盘纤维环前壁紧张。

椎间盘纤维环后壁放松。

椎间盘髓核向前移动。

椎间孔减小。

3、侧屈

转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离

同侧纤维环后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸，

髓核移向对侧