进修心得——椎间盘退变性疾病的康复治疗（1）
广东省干部疗养院理疗部 陈淑敏
定义：椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变,使邻近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征。椎间盘退变性疾病是一组疾病的总称，包括了临床上常见的颈椎病、腰椎间盘突出症、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性颈、腰椎不稳症和退变性颈、腰椎狭窄症，等等。
一、颈、腰椎的解剖结构与生物力学
（一）颈椎解剖与生物力学
正常的颈椎曲度凸向前，颈椎共7节，从功能角度分为两部分：上颈椎是枕骨至C2，中下颈椎是C2至T1。枕骨、C1和C1-C2节段无椎间盘，C2至T1各节段之间有椎间盘。颈椎间盘小，很早出现裂缝。功能上颈椎间盘是一个鞍状关节，有三个腔。在退变过程中，三个腔融为一个。
上下关节突关节是节段之间的关节，它们稳定、引导关节运动。颈椎上下关节突关节的方向是前上方—后下方，使得颈椎较脊椎其它节段前后平移的幅度更大。上下关节突关节的退变导致运动不平滑，运动过度或异常运动。
颈椎上下关节突关节的关节面为倾斜的平面，椎间盘较厚，可作各个方向的运动，运动幅度较大。颈椎的旋转主要是寰枢关节的活动，而屈伸与侧屈主要是下颈椎的活动。颈椎活动范围正常值：屈曲0-60°，伸展0-50°，旋转0-70°，侧屈0-50°。
颈椎各个方向运动时产生的生物力学变化如下：
1、屈曲
（1）上颈椎——枕骨/寰椎/枢椎：
在寰椎上关节面上，枕骨向前转动同时枕骨粗隆向后滑动。
寰枢椎之间的上下关节突关节是双凸面，寰椎绕枢椎向前转动。
枕骨和寰椎后弓之间的空间增加，寰椎后弓与枢椎的大脊突之间的空间增加。
齿状突和寰椎前弓之间少量分离，该关节上方轻度张开。横韧带限制该分离。
后方韧带结构紧张，前方韧带结构松弛。
椎管，脊髓，硬膜，袖和神经根被拉长和牵伸。
（2）下颈椎——C2至T1：
上下关节突关节面分离，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向上向前滑动。
椎间盘纤维环前部放松、受挤压。
椎间盘纤维环后部被牵拉。
椎间盘髓核向后移动。
椎间盘内压力增加。
椎管被拉长，前屈度减少。
脊髓，硬膜和神经根被牵伸，椎间孔张开。
上椎体相对于下椎体轻度前移。
2、伸展
（1）上颈椎：
在寰椎上关节面上，枕骨向后转动同时枕骨粗隆向前滑动。
寰枢椎之间的双凸面关节面，寰椎绕枢椎向后转动。
枕骨和寰椎后弓之间空间减少，寰椎后弓与C2脊突靠近。
齿状突和寰椎前弓之间分离，该关节下方轻度张开。
前方韧带紧张，后方韧带放松。
椎管缩短，其间的结构放松。
（2）下颈椎：
上下关节突关节面靠近，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向下向后滑动。
椎间盘纤维环后部放松、受挤压。
椎间盘纤维环前部受牵拉。
椎间盘髓核向前移动。
前方韧带等结构受牵伸。
后方韧带等结构松弛。
椎管缩短，其间内容物放松，椎管内轻度折叠。
上椎体相对于下椎体向后移动。
3、前突 前突是上颈椎伸展和下颈椎屈曲。具体生物力学变化参照屈曲和伸展活动中的描述。与头颈伸展动作比较，前突时上颈椎多伸展10°。
4、后缩 后缩时上颈椎屈曲，下颈椎伸展。具体生物力学变化参照屈曲和伸展活动中的描述。与头颈屈曲动作比较，后缩时上颈椎多屈曲10°，颈椎前凸增加，在C5-C6和C6-C7最明显。
5、侧屈
（1）上颈椎
枕骨向同侧侧屈，向对侧旋转。
寰椎相对枢椎有轻度侧方运动。
齿枕韧带张力增加后，枢椎向同侧旋转。
（2）下颈椎
对侧上下关节突关节分离（前上滑动），同侧上下关节突关节靠近（后下滑动）。
对侧纤维环后侧方受牵伸，同侧放松。
髓核移向对侧。
椎管被拉长。
6、旋转
（1）上颈椎
枕骨/寰椎关节轻度向同侧旋转，向对侧侧屈。
寰椎绕齿状突向同侧旋转，大约50%的旋转发生在这个节段。
寰椎旋转时椎管和内容物成角度，减小了椎管的体积。
双侧的椎动脉在椎动脉孔中受牵拉。
对侧椎动脉在穿过枢椎横突孔时扭结。
在转动终点有轻度寰枢椎纵向靠近。
（2）下颈椎
与侧屈相同，即同侧侧屈伴旋转，运动平面不是水平面，也不是额状面，是从前上方向后下方。
（二）腰椎的解剖与生物力学
腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干活动的中枢。腰椎共5节，椎体粗壮，横断面呈肾形，椎孔大，呈三角形。上下关节突关节的关节面呈矢状位。椎体之间的连接结构包括：椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带等。正常的腰曲凸向前。腰椎间盘很厚，可做较灵活的运动，但矢状位的关节突关节面限制了它的旋转运动。正常腰椎活动范围为：屈曲0-50°，伸展0-30°，侧屈0-40°。
腰椎各个方向运动时的生物力学变化如下：
1、屈曲
椎体前缘靠近，后缘分开。
剪切力增大。
后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸。
前纵韧带等前方结构放松。
上下关节突关节面分离。
椎间盘纤维环前壁放松。
椎间盘纤维环后壁紧张。
椎间盘髓核向后移动。
椎间孔增大。
2、伸展
椎体前缘分开，后缘靠近。
剪切力减小。
后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松。
前纵韧带等前方结构紧张。
上下关节突关节面靠近。
椎间盘纤维环前壁紧张。
椎间盘纤维环后壁放松。
椎间盘髓核向前移动。
椎间孔减小。
3、侧屈
转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离
同侧纤维环后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸，
髓核移向对侧
