四、椎间盘变性的常见病
（一）颈椎间盘退行性疾病主要临床类型
也即颈椎病的分型，共有6种。
1.颈型（软组织性）：主要表现为局部疼痛，颈部不适感及活动受限等。常诉说不知把头部放在什么位置为好，症状常于晨起、劳累、姿势不正及寒冷刺激后突然加剧。早期可有头颈、肩背部疼痛，有时疼痛剧烈．不敢触碰颈肩部，触压则痛，约有半数病人头颈部不敢转动或歪向一侧，转动时往往和躯干一同转动。颈项部肌肉可有痉挛，有明显的压痛。急性期过后常常感到颈肩部和上背部酸痛。病人常自诉颈部易于疲劳。不能持久看书、看电视等；有时可感头痛，后枕部疼痛，或晨起后"脖子发紧"、"发僵"，活动不灵或活动时颈部出现响声，少数病人可出现短暂的反射性上肢和手部疼痛、胀麻。
2.神经根型：颈部受到轻度撞伤或转动颈部及晨起床时，出现颈肩不适、发硬疼痛，数日（一般5天内）后不能自行缓解、疼痛麻胀向下窜到一只手或2-3个指尖，无论站立行走或坐卧等姿势，不知怎样放患侧手臂才好，稍稍转头或用手提饭锅、拿水杯等物品时就会感到疼痛难忍，严重时拿不稳物品，而脱手落地。有的患者伴有头疼头晕，夜间失眠，常把手放在额上略感舒服，但时间不长而又痛醒，颈部活动受限，后伸、咳嗽、打喷嚏、用力大小便都会增加疼痛，约10天后多出现手臂肌力下降，行走不稳转颈时即刻出现一过性颈肩如触电样麻痛窜到手指。服止痛镇静药不见效。
3.脊髓型：发病较慢，常有转颈不灵活，约20％患者有外伤史。患者先从单侧或双侧上下肢发麻、发沉开始，出现行走困难，走态不稳，双脚有似踏在棉花上感觉。颈发硬，颈后伸常上下肢麻木、看电脑、电视、电影过久疲劳时明显。上肢时麻时痛和无力，严重时不能握物、扣衣服钮扣、写字和出现尿滞留。少数累及交感神经而伴头痛、头晕、半身出汗等症状；躯干区第2或第4肋以下可出现胸、腹、骨盆区发紧，似缠绕束带感而喘不过气来。
4.椎动脉型：眩晕为本病主要症状，脑供血不足时表现眩晕旋转性、浮动性、摇晃性或下肢软弱站立不稳，伴有头昏眼花感，头颈伸屈旋转转换体位时加重。头痛是由于椎——基层动脉供血下降而侧支循环血管扩张所致。头痛多在枕部及顶枕部，有时放射到两侧深处，可伴恶心呕吐出汗等植物神经功能紊乱症。视力障碍也常见，多是双侧大脑后动脉缺血引起突然弱视或失明，数分钟可恢复视力。猝倒前察觉下肢突然无力而倒地，意识、视力和听力及讲话正常，并能自动站起来继续活动，本病是椎动脉痉挛或硬化过度伸展急促转头颈时血流阻滞下降所致。部分久病可出现定向和记忆障碍及面部五官肢体感觉异常等症状。
5.交感型：
(1)交感神经兴奋症状
①头部症状：头痛或偏头痛、头沉、头昏、枕部痛或颈后痛；但头部活动时这些症状并不加重。
②面部症状：眼裂增大、视物模糊、瞳孔散大、眼窝胀痛、眼目干涩、眼冒金星等症状。
③心脏病症状：心跳加快、心律率乱、心前区疼痛和血压升高。
④周围血管症状：因为血管痉挛，肢体发凉怕冷，局部温度偏低，或肢体遇冷时有刺痒感，或出现红肿、疼痛加重现象。还可见颈部、颜部和肢体麻木症状，但痛觉减退并非按神经节段分布。
⑤出汗障碍：表现为多汗。这种现象可局限于一个肢体、头部、颈部、双手、双足、四肢远端或半侧身体。
(2)交感神经抑制症状
交感神经抑制也是迷走神经或副交感神经兴奋。症状是头昏眼花、眼睑下垂、流泪鼻塞、心动过缓；血压偏低、胃肠蠕动增加等。
6. 混合型：两种或两种以上上述类型同时存在。
（二）腰椎退行性疾病主要临床类型
1.盘源性腰痛
椎间盘源性下腰痛的最主要临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，病人通常只能坐20分钟左右。疼痛主要位于下腰部，有时也可以向下肢放散，65%伴有下肢膝以下的疼痛，但是没有诊断的特异性体征。
多数腰间盘源性腰痛的患者可以有很长时间反复发作的腰痛，多数患者在劳累或长时间站立后，椎间盘内的压力增高后，可以进一步刺激腰椎间盘纤维环表面的神经末梢，引起腰痛加重；另外，在受凉后，也可使神经末梢对不良刺激的敏感性增高，引起腰痛加重。反之，在休息后，特别是卧床休息后，椎间盘内的压力降低后，在很好地保暖后，可以使纤维环表面的神经末梢受到的不良刺激较少，从而使腰痛减轻。
2.腰椎间盘突出症
临床症状：
（1）腰痛
是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。
（2）下肢放射痛
虽然高位腰椎间盘突出（L2-L3、L3-L4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是L4-L5、L5-S间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。
坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。
（3）马尾神经症状
向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。
3.退行性腰椎不稳症
（1）一般症状
临床症状轻者症状多不明显，重者则呈现脊椎滑脱症表现但因其不伴椎弓峡部崩裂，故称之为"假性脊椎滑脱"其中腰痛及坐骨神经痛是腰椎不稳的主要症状其特点是：
①腰部酸、胀及无力 除主诉下腰部酸、胀及无力外患者感觉其腰部似"折断"，尤以站立过久后更为明显。
②惧站立，喜依托 由于腰椎椎节间的松弛患者多不愿长久站立或是在站立时将身体依靠在现场可以借用依托之处以减轻腰部的负荷。
③可有急性发作 患者原来可有慢性腰痛史发作时常有明显的外伤诱因可有或无神经症状。
④拒负重 因腰椎不稳且多伴有腰肌萎缩，因此患者不愿携带重物以减轻腰部负荷。
（2）疼痛
①一般性疼痛：轻重不一持续时间短，经休息制动及物理治疗后可在4～5天内缓解但容易复发。
②根性疼痛症状：如果椎节的松动程度较大，则易使脊神经根受牵拉而出现根性放射性疼痛症状，但平卧后症状立即消失或明显减轻。
③双侧性：疼痛常为两侧性但两侧疼痛的程度可以不同疼痛由下腰部和臀部向腹股沟及腿部放射但很少波及膝以下。咳嗽及打喷嚏使腹压增高时不会使疼痛加剧但有时因椎体间的异常活动而引起疼痛。
④交锁现象：患者由于椎节松动及疼痛而不敢弯腰且可在腰椎从前屈位转为伸直位时出现类似半月板损伤时的"交锁"征而将腰椎固定在某一角度，需稍许活动方可"开锁"而恢复正常。
上述特点均较普遍存在于每例腰椎不稳患者身上此外对诊断腰椎间盘突出症的患者，如腰痛反复发作加重，并伴有严重的坐骨神经痛，提示同时存在腰椎不稳症。
4.退行性腰椎管狭窄症
临床症状：
（1）腰背痛
60%以上的患者伴有腰背痛，相对于椎间盘突出引起的疼痛常常较轻微，并且有慢性加重的趋势，有些患者不活动时出现疼痛，活动数小时后反而减轻，但若活动过久反而可产生更加剧烈的疼痛。
（2）间歇性跛行
这是最具有特点的症状，行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳，难以继续行走。坐或下蹲休息后症状可缓解或消失，但继续行走后又可重复上述表现。很多病人喜欢走路时往前倾，这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿，通过前倾，可以避免黄韧带折叠等可使腰椎管狭窄加重的因素，使椎管容积相对增大，受压迫的神经暂时得到减压，疼痛也能得到缓解。同样，患者在上山、骑自行车、上楼梯等屈曲姿势下症状也能得到减轻，在下山和脊柱后伸时加重。
（3）马尾神经综合征
当狭窄严重压迫马尾神经时，表现为会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍等，严重影响生活质量，需要及早手术治疗。
（4）合并症
腰椎管狭窄症常常合并其他的腰椎退变性疾病，主要包括以下几种：
A.腰椎间盘突出症：尽管严重的腰突症也会造成椎管狭窄，但因为是继发性的，并不归为腰椎管狭窄症。
B.腰椎滑脱
C.腰椎退变性侧弯
D.颈腰综合症：根据临床调查，颈腰综合征在腰椎管狭窄症病例中不少于8%，本病临床特点是既有颈脊髓受压又同时有腰神经根受压的表现，可表现为四肢的麻木、疼痛、无力，步态不稳，大小便功能障碍。该病的颈椎病变多以脊髓型及神经根型颈椎病的形式存在, 而腰段病变以腰椎椎管狭窄及腰椎间盘突出多见。往往较重节段症状掩盖较轻节段症状。
E.退行性滑脱症
发生腰椎滑脱后，患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片时发现；也可能会出现各种相关症状，如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力，严重时可出现大小便异常。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。
