为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医护质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》的有关规定，结合我院实际情况，制定出本管理制度： 
        一、管理要求
        1.定期培训、增强意识。制定培训计划，每半年对医务人员进行[医院感染管理办法]、[传染病防治法]、[突发公共卫生事件应急条例]、[医疗废物管理办法]的培训，学习相关管理制度及行为规范，逐步增强医务人员对传染病、医院感染的控制意识和应急处理能力。
        2.完善制度、明确职责。制订各项规章制度，如消毒灭菌的管理、隔离技术、无菌操作技术、合理应用抗菌药物的管理、监测制度、处罚制度、医疗废物管理等，并严格执行，使工作科学化、制度化、规范化。
        3.加强消毒隔离力度。治疗室内分为3个区域：清洁区、半污染区、污染区。清洁区为无菌物品存放处，半污染区为治疗床、椅，污染区为医疗废物处置处，应设有明显标记； 有菌、无菌物品分开放置，无菌物品需注明灭菌有效期，由专人负责管理，科室护士长和医院感染管理小组定期检查。接诊传染病疑似病例或发生医院感染病例时，应按《发生医院感染时的管理 》规定进行消毒隔离。
        4.重视手的卫生。医务人员有效的洗手，对医院获得性感染控制起关键作用，可降低50%感染率。因此，医务
人员在操作前后均应洗手；在为不同患者做诊疗时，医务人员要用酒精擦手剂擦手或洗手，发现手有污物或被污物污染时，应立即用液体肥皂和清水洗手；若带手套操作，脱手套后仍应洗手。抹手毛巾应保持清洁干燥，每天至少更换一次，出现潮湿时随时更换；用过的抹手布应采用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒或用高压蒸汽灭菌后备用。
        5.使用个人防护设施。医务人员在接触具有血液、体液、分泌物、排泄物时，均应戴口罩与手套，必要时带眼罩、穿一次性塑料围裙等保护设施。衣物或其它布类受污染时应随时更换，用含氯消毒剂浸泡消毒后方能洗涤。@@@@@

        6.加强一次性无菌医疗用品的购入及使用管理。主要是加强其质量的监督，要有索证资料，禁止不合格产品使用于临床，如过期、潮湿、破裂、字迹模糊不清等；各种注射、采血、针灸要求一人一针一管一用执行率100%。一次性器具使用时若发生热原反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记：发生时间、种类、受害者临床表现、结局，所涉一次性器具的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，并保留样品，及时报告医务科，必要时做生物检测。
        二、加强合理应用抗菌药物的管理
        为有效控制感染，争取最佳疗效，预防和减少抗菌药物的副作用，应严格掌握抗菌药物的使用指征，防止剂量不足和超剂量使用，注意用药疗程，避免产生耐药菌株。合理使用抗菌药物的内容包括严格掌握适应证，有针对性地选用抗菌药物和给药途径，慎重联合应用，防止浪费。
        三、加强消毒灭菌的管理
        1.环境清洁。各诊疗、检查室选择光线充足、通风良好的房间，保持室内墙壁干净，地面光滑清洁；每天用紫外线照射消毒1--2次，每次1h，消毒时要保持室内清洁干净，关闭门窗，以保证消毒效果，消毒后30min打开窗门，使空气流通。地面清洁每日用500mg/L含氯消毒剂湿拖把拖地。诊疗室、卫生间拖把应分开使用，同时用标志标明、避免混淆，拖把用后浸于含氯消毒液内1小时，防止感染源扩散。
        2.物体表面清洁消毒。每天诊疗和检查结束后，应采用含氯消毒剂擦拭诊室、治疗室、化验室、口腔科、Ｘ光室的各种物体表面及台面；急救仪器表面每月用酒精纱布擦拭一次，紫外线光管每周用酒精纱布擦拭一次，当各种物体受污染时随时擦拭，抹布应分开使用，采用含氯消毒剂浸泡消毒后备用。
        3.一般诊疗用品的消毒。如血压计袖带、听诊器、保持清洁，若有污染应随时以清洁剂与水清洁，血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含氯消毒剂浸泡消毒后再清洗干净、晾干备用，听诊器应在清洁的基础上用酒精檫拭消毒；水银体温计每次用后应在清洁的基础上用75%酒精浸泡消毒30min后，擦干备用；氧气湿化瓶、氧气面罩、呼吸机管道等，应采用一用一消毒、用含氯消毒剂浸泡消毒30min后、清水冲洗、凉干，清洁干燥封存备用；止血带采用每人一条一用一消毒，防止交叉感染。 @@@@@

        ４.加强灭菌物品管理。医务人员进入治疗室内,应衣帽整洁，严格无菌操作。灭菌物品放置专柜，棉签和纱布等灭菌物品应标明开启时间，一次未用完、超过24小时应另行灭菌；开启的无菌溶液须在24小时内使用，并标明开启时间，溶酶最好使用一次性小包装。各种药械消毒液严格按规定浓度、时间配置和更换，污染时随时更换；碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌一次，设立消毒灭菌物品使用时间登记本；凡是耐高温的物品如无菌持物钳、开口器、舌钳子、换药包、五官科诊疗器具等均采用高压蒸汽灭菌。各种灭菌物品陈列整洁、标识清晰，如超过使用有效期、药液混浊、标识不清等不符合要求者，则不得使用。
        四、医疗废物管理
        1.一次性医疗器械、器具的处置。使用过的注射器、输液管、手套、敷料、棉签等严格按医疗废物分类收集，注意防止锐器刺伤，必要时使用防护用品；化验室的废弃血标本应采用含氯消毒剂消毒后再按感染性医疗废物处理；各类医疗废物应严格按照本院《医疗废物处置管理规定》处置，并移交生活无害化处理中心处理。
        2.其他医疗废弃物的管理。其他医疗废物应按照有关管理规定执行，生活垃圾分开存放，感染性废弃物的处理：如患者的排泄物、呕吐物、分泌物，加1/5量的漂白粉，搅均后作用2小时，再倒入厕所，其他感染性医疗废弃物也应严格按《消毒技术规范》进行处理。杜绝发生交叉感染的可能性。
        五、监测制度
        通过定期监测，及时发现问题，积极采取相应的控制措施，以保证消毒、灭菌物品的合格率达100%。
        1.紫外线消毒效果监测：（1）日常监测（记录灯管应用时间、照射累计时间）。（2）化学监测：每半年用化学指示卡测试灯管的输出强度，对不合格的灯管应随时更换，做好监测记录
        2.高压蒸汽灭菌过程的监测：（1）工艺监测（记录指示温度、时间、压力是否达到要求）。（2）化学监测：在灭菌物品的包装外面贴上化学指示胶带，包装内放化学指示剂，做好监测记录。
        3.医院感染危险因素生物检测：医务人员的手、物品表面、空气、灭菌物品等每年至少检测一次。

        六、处罚制度
        1.发生医院感染暴发事件未按规定报告的，根据情节严重程度，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给以罚款、降级、撤职、开除的处分。
        2.对未采取预防和控制措施或发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给以降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照《传染病防治法》吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪，依法追究刑事责任。
        各医疗科室应加强管理力度，严格执行本管理制度，尽可能减少引起医院感染的危险因素，确实杜绝医源性交叉感染，使医院感染率控制为零。