抗栓治疗 应兼顾亚洲人种差异

　　在心血管领域，指导患者进行抗凝、抗血小板治疗，一直是医生们最头疼的事情，药用多了会出血，放弃用药则疾病风险令人难以安心；现有的推荐药量大多是根据欧美人群研究结果制定的，亚洲人种与他们的明显差异该如何考量；还有纷繁复杂的个体差异等。为在这一片混沌中尽量作出合理的临床决策，本文作者整理了近期针对亚洲人群进行的研究得到的最新临床证据。

　　因噎废食 亚洲放弃治疗更普遍

　　在西方国家，具有抗栓治疗适应证的非瓣膜病房颤患者普遍接受抗栓治疗，而在亚洲非瓣膜病房颤患者抗栓治疗明显不足。日本的一项小样本注册研究显示，年龄>85岁的房颤患者仅有36%进行了抗栓治疗，年龄75～84岁的房颤患者抗栓治疗率也仅为61%。中国2004年一项流行病学调查显示，仅2.7%的房颤患者在进行口服抗凝药治疗，即便现在，具有适应证的房颤患者华法林应用率亦不高于10%。

　　治疗不足的原因有二：其一是与欧美人群相比，亚洲人群房颤患病率相对较低；其二是有证据显示亚洲人群抗栓过程中出血风险可能更高，如亚洲人与高加索人相比，华法林相关颅内出血风险分别为1.75/100人年和0.34/100人年。然而，另一个不容忽视的事实是，同为房颤患者，亚洲人群卒中风险为欧美人群的5～6倍。可见，就房颤而言，我们的患者少、用药风险高，但不用药风险更高。

　　与此类似的是，在心血管疾病预防中，亚洲抗血小板药物应用不足的问题也更为突出，其主要原因同样是担心出血风险。与欧美人群相比，亚洲人群幽门螺杆菌感染更为常见。因而，用药后两组人群胃肠道溃疡的风险具有显著差异。对此，减小阿司匹林的用药剂量是可选的方案之一，已有证据显示小剂量阿司匹林可降低胃肠道出血风险。阿司匹林75mg/天同300mg/天相比，可降低40%出血风险；同150mg/天相比，可降低30%出血风险。然而，亚洲人群最佳阿司匹林用量尚需进一步研究。

　　应对房颤 低强度抗凝更为安全

　　对亚洲非瓣膜病房颤患者，阿司匹林是否可以替代华法林、低强度抗凝是否更为合理一直存在争议。

　　两药对比研究目前得到的初步结论是：阿司匹林在非瓣膜病房颤患者预防卒中的有效性劣于华法林。一项日本的前瞻性、随机、多中心研究入选871名非瓣膜病房颤患者，随机分为阿司匹林治疗组（150～200mg/天）和不抗栓治疗组。该研究因阿司匹林组优于不治疗组的可能性很低、严重出血风险却有增加趋势而提前终止。一项来自中国的多中心随机试验对比了阿司匹林150～160mg/天与剂量调整的华法林（INR2.0～3.0）抗栓治疗的有效性，平均随访19个月后，同样证实阿司匹林组死亡或缺血性卒中显著增高。与此同时，日本仍有31%的房颤患者服用阿司匹林抗栓，另有国际性前瞻注册研究也得出了类似结果。

　　近年，新型口服抗凝药陆续进入临床应用。新型抗凝药相关卒中、体循环栓塞和出血风险在亚洲人群中的研究结果与国际研究结果一致。然而，新型抗凝药在亚洲人群应用中也存在不足之处，尤其在未应用过华法林的患者。此外，新型抗凝药昂贵的价格将成为其在很多资源有限的东方国家广泛推广的重要障碍。

　　支架置入后 多药联合未见更好

　　目前普遍认为，过早停用双联抗血小板药物（阿司匹林联合氯吡格雷）是晚期支架内血栓形成的危险因素。指南也推荐，对于低出血风险的药物洗脱支架置入术后患者，双联抗血小板药物需至少服用12个月。然而，双联抗血小板最佳的服用时限和风险获益比目前尚不明确。

　　韩国的一项研究入选了2701名药物洗脱支架置入术后患者，服用双联抗血小板药物至少12个月并且无主要心脏不良事件、脑血管事件和严重出血事件发生。研究者将患者随机分为标准双联抗血小板治疗组和阿司匹林单药治疗组，跟踪两年后却发现，药物洗脱支架置入术后长期（>12个月）双联抗血小板无更多获益。

　　西洛他唑在一些东亚国家一直被视为一种抗血小板药物。不少学者认为，对血小板抵抗患者，标准双联抗血小板联合西洛他唑可强化对血小板活性的抑制。支架术后三联抗血小板与双联抗血小板相比可降低支架内血栓、心肌梗死和心脏性死亡的风险。然而，近期发表的一项多中心、随机临床研究（CILON-T）6个月随访结果显示，三联与标准双联抗血小板药物在心脏性死亡、非致命性心肌梗死等事件的发生率上无显著差异。尽管离体试验证实三联抗血小板可显著降低血小板活性，但在降低支架术后患者心血管事件风险中，三联抗血小板并无额外获益。

　　未来几年，亚洲国家正在进行的几项研究可能引起全球的广泛关注。其中，日本一级预防计划（JPPP）最具希望。由于阿司匹林在心血管事件一级预防中的作用尚存在争议，这项入选14466名患者的研究旨在评价60～85岁高血压、脂代谢紊乱或糖尿病患者低剂量阿司匹林一级预防的风险获益比。其他研究也很值得期待，如阿司匹林和他汀类药物在特殊人群中的应用，这些研究将解决重要的临床问题。（医务科根据健康报网站文章整理，供参考。）